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老年人养老——医保基金的困境

来源:上海奉贤区兰公馆养老院时间:2019-06-24 22:15免费电话:400-820-5777
      各地调研中,我们发现地方普遍存在老人在医疗机构“挂床”和“压床”现象。城镇退休职工是主要的“挂床”人群,部分调研地区退休职工年度百人住院人次甚至超过50%。病情稳定、医疗需求不高、主要是需要医疗照护的离退休失能半失能老人则是“压床”的主要人 群。
  “挂床”和“压床”高度重叠,我们这里不做明确区分。
 
老年人养老——医保基金的困境
  医保基金面临的严峻困境是,明明知道通过“挂床”和“压床”方式、利用这些老人套取医保资金已经成为医疗机构的普遍做法,却根本没有能力遏制,更没有能力扭转,因为医疗服务供给体制绝非医保部门能够改变的。
  具体说来如前所述,公立社区医疗机构没有积极性提供医疗服务,区域卫生规划导致的准入管制以及绝大部分医生拥有事业单位编制身份这一制度,又致使民营基层医疗机构服务能力严重不足,最终的必然结果就是大量有医疗护理需求的老人涌入医院特别是公立大医院 ,用住院来替代长           期照护,导致严重的医院“压床”现象。我们在某直辖市访谈得到的数据是,连续住院时间超过3个月的离退休老人占三甲医院住院人数的比重只有2%,但占三甲医院住院床日数的比重却高达21%。这里需要指出的一点是,对这些“压床”的老人,三甲 医院实际上“爱恨交织”,一方面,这些老          人构成医院及相关科室稳定的收入来源,属于稳定的长期“客户”,
  而且,由于某些老人尤其是离休老人和达到一定级别的退休老人医药费补偿比率很高,致使其本人及其家属不在关注医疗费用,这就给主治大夫和主管护士们 提供了很多便利;而另一个方面,这些老人每床日付费水平明显低于急症手术病人,从经济效益角度看,放任这些老人“压床”明显          得 不偿失。
  当然,这是三甲医院的情况,对于床位利用不足的县区级医院来说,不存在后面这个问题。
  病情稳定、仅仅是需要普通的医疗服务和长期照护的老人所需医疗费用并不高。但是以住院“压床”来获得长期照护,不但浪费了医疗资源,还产生了高额费用。原因在于医院利用“高精尖”设备检查、化验,并开具高价药品,形成高额了医疗费用和医保支付。
  某地级 市的数据表明,连续住院时间超过3个月的退休职工占医院住院人数的比重只有2.1%,花费的医保基金却高达医保基金支出的16.4%。
  尽管各地医保部门普遍采取了总额控制方式控制基金支出增长,但公立大医院都是强势国有部门,医保部门缺乏制衡能力。而且总额控制这一手段只能承认历史,也就是按照历史数据确定各个医疗机构的医保预算额度。
  换言之,此前老人“压床”现象多的三甲医院得到 的医保额度自然也就高,而此前老人“压床”现象少的县级医院和社区医疗机构历史上医保支付就少、自然得到的医保额度就低,因此总额控制方式无意间强化了“强者恒强,弱者恒弱”的格局。
  医保部门明知道这个悖论,却没有政策手段破解:首先是医保部门没有权 力和能力调整医疗资源配置和布局;其次是现行法规规定医保基金要按照实际发生医疗费用进行支付,若没有发现“违规”,医保部门不能扣减三甲医院的医保支付;
  与此同时,没有实际提供服务,医保部门也无从通过放宽医保额度的办法扶持一二级医疗机构发展。
  简言之,医养结合的关键障碍在“医”不在“养”,不能也无法避开医疗服务体制问题谈医养结合,否则就是回避了医养结合问题。

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